ПО ИТОГАМ РАССЛЕДОВАНИЯ КАТАСТРОФЫ В СОЧИ

[arabskiy_pilot]

К сожалению, периодически приходится писать о катастрофах. Даже, когда времени и желания нет. Исключительно, чтобы народ, который не в курсах тонкостей летной работы, не велся на конспирологические теории. Постараюсь коротко.
Прочитал несколько страниц доклада в виде его фотографий. Не знаю, есть ли где уже официальная информация. Но и этой в принципе достаточно.
Итак, для начала экипаж был несомненно уставшим. Вылет из Москвы в 01:38. Это значит, что начало предполетной подготоки около полуночи. До этого - дорога в аэропорт, сборы, целый день каких-то дел. Если при этом перед выходом из дома удается поспать хотя бы 2-3 часа, то хорошо. Иногда и этого не получается. Даже просто потому, что кнопки такой в человеке не встроено - "спать когда надо". Лечь-то лег, но это не гарантирует, что заснешь и долго проспишь в обычное время бодрствования. В идеале, ночной рейс не должен состоять из более чем одного полета. Тогда батарейки обычно хватает. Два, и тем более, больше циклов предполетной подготовки, взлета, полета и посадки выматывают изрядно. Каждый последующий вылет всё более превращает человека в зомби. И этому зомби надо выполнять много работы, требующей концентрации внимания, запаса оперативной памяти, быстроты мышления и реакции, ресурсы которых беспощадно и неизбежно съеживаются с тиканием самолетных часов. До дома или гостиницы потом добираешься в состоянии выжатого лимона, когда приходится даже заставлять себя раздеться, принять душ и разобрать постель.
И вот в приближающемся к такому состоянии мы взлетаем из Сочи. Бардака в голове добавляет конфигурация пересекающихся торцами полос, в которых иногда путаются даже часто туда летающие экипажи. Сцена для дальнейшего развития событий установлена.
Далее на неё выходят иллюзии, усугбляемые накопившейся усталостью. Не поленитесь почитать к примеру вот это. Конкретно пункт 4 про соматогравитацию. Или еще погуглите на эту тему. Случаев - вагон и большая тележка. Ускорение самолета в условиях отсутствия внешних ориентиров вызывает иллюзию задирания носа и желание отдать штурвал от себя. Что и произошло.
Далее стресс нарастает, так как стройная картина, которая выстроилась в мозгу, рушится. Он думает, что самолет набирает высоту, а приборы показывают её снижение и рост скорости. Ситуация мгновенно может перейти в неконтролируемую. Именно мгновенно. Как пыльным мешком из-за угла. Ты управляешь самолетом с людьми на борту, да и сам тоже, в общем-то, хочешь жить, и тут посреди полной черноты безлунной ночи над морем и на небольшой высоте ты попадаешь в опасную ситуацию, когда вдруг не знаешь, что происходит и что делать, и северный пушной зверек уже вот он, здесь. Отсюда и хаотические движения органами управления, повинуясь каким-то обрывкам импульсов мозга, рождаемых из смеси восприятия индикаций приборов и иллюзий.
И тут, чтобы уж добить окончательно, на сцену врывается индикация авиагоризонта. Подробно здесь. Всё, дальше самолет может спасти только чудо, ибо никто уже ничего не понимает и сделать не может. Все сидят в одинаковых условиях ударенные пыльными мешками.
Почему экипаж с самого начала не помогал и второй пилот не вмешался в управление? Для начала - это не принято. Несмотря на все CRM тренинги. Командир старше по званию, должности, возрасту, и второй пилот в реальности вмешается в управление только инстинктивно и когда его начнут убивать. А когда его начинают убивать, он уже и сам может не понимать, что происходит. Я уже сказал - подобная ситуация развивается очень быстро и все подвержены тем же факторам: усталости, стрессу, иллюзиям. Примерам этому несть числа. Хотя бы там же в Сочи. Или вот. И ещё. В какой-то степени вторые пилоты обычно пытаются помочь, но до окончательного и бесповоротного взятия управления практически никогда не доходит. Такой вот феномен.
Сопутствующей причиной мог быть недостаточный опыт командира и остального экипажа. Я почти ничего не знаю об этом конкретном экипаже, но военные пилоты обычно летают значительно меньше гражданских, да и стандарты подготовки ниже.
Классический швейцарский сыр. Безориентирная ночь, усталость, стресс, возможный недостаток опыта и подготовки к этому полету. Уберите любой из этих факторов, и доктор Лиза по-прежнему носилась бы по стране, помогая попавшим в беду.

Comments

[biglebowsky.livejournal.com]

Именно так.
1) Иллюзия увеличения тангажа при положительном продольном ускорении. В данном случае ускорение соответствовало иллюзии в 4 градуса.
2) Неудачная индикация авиагоризонта. По этому поводу не удержался и, тоже, написал n+1 заметку об авиагоризонтах http://biglebowsky.livejournal.com/113482.html

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

С удовольствием почитал единомышленника. Только, увы, индикацию горизонтов вряд ли когда-нибудь изменят. Стандарт... И самолеты по этой причине будут продолжать падать...

[gruppman.livejournal.com]

Синдром усталости и на море хорошо проявляется. На ровном месте возникают всякие ЧП, аварии и происшествия. Начинают копать - всегда есть предпосылки в виде некачественного отдыха.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Феномен, понятный всем...

[skytruck.livejournal.com]

Сань, по последним разведданным, вылет был запланирован на 2100, таким образом начало предполётной - 1800.
Второе - 2П, а по-военному - ПКК(Помощник Командира Корабля) - только ввёлся.
Третье - у штурмана был обучаемый/проверяемый, таким образом он не мог толком видеть, что происходит в кабине.
И что-то там было про бортинженера. В общем, все были выключены из контура...
За что купил...

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Во как... Хотя, впрочем, стоило предполагать что-то подобное.

[antontretiakov.livejournal.com]

Извините, что вмешиваюсь. Как у вас дела?

[ivanov-su.livejournal.com]

"вылет был запланирован на 2100, таким образом начало предполётной - 1800."

Возьму на себя смелость предположить, что "начало" началось намного раньше. Это же не простой "чартер". Везли для особого мероприятия! Поэтому дрючить всех начали намного раньше.
По себе знаю - начальство для подстраховки велит явиться за пару часов до начала "начала", которое тоже определено их начальством с запасом. Причем никого не волнует, как реально "ты провел этим днём".
Типа утром "А сейчас отдыхайте, но чтобы к 11 часам отчет был!".
Я совершенно не удивлюсь, если КВС был на базе с утра. Это же не "комерсы", там хотя бы по бумагам время отдыха/работы должно соответствовать. А тут даже бумаг не было....

[makiev.livejournal.com]

Вот как бы взлетал типичный боингист в таких условиях? включил бы на 400 футов автопилот
и потом практически только контролировал бы его работу да давал команды второму.
Но в старой школе же считается, кто на руках не летает, тот не летчик. Автопилот зло, откажет в любой момент.
Поэтому до эшелона и с эшелона летаем на руках. Директора по праздникам. Автомат тяги по выходным.
Тренируемся. Полно таких инструкторов.
Вот и результат тренировки. Все практически боингические случаи в РФ произошли при ручном пилотировании.
Конечно, Ту-154 не настолько автоматизированный самолёт, но идеология старой советской школы налицо.
Да ещё и военные... Приказ...
Кстати, если это военный самолёт, где кнопка приведения к горизонту? А если экипаж ранен?

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Это, хоть и военный самолет, но тот же Ту-154, да еще вдобавок древний Б2.

[ivanov-su.livejournal.com]

Дело не в "старой школе" - западные пилоты замечательно разбивают самолеты на автопилоте (точнее - при ошибках оного).
Судя по действиям КВС - у него не было выработанных навыков полета в отсутствии визуальных ориентиров. То есть теоретически и даже на тренажере он мог. Но в реальной обстановке, уставший и при недостатке времени - он действовал ошибочно.
Следакам нужно проверить, как часто - если вообще - КВС взлетал "в полной темноте". Количество часов налета ни о чем не говорит. Можно налетать десяток тысяч часов - днем, из оборудованных аэропортов. особенно если полеты долгие - летит автопилот, а часы записываются пилоту. Хотя никаких навыков он от этого не получает.

[general-drozd.livejournal.com]

Скажите, а вот целый майор, он что, он как? Если понимаешь, что устал, то вот тебе прибор, который пусть и с прямой индикацией, но все равно информативнее вида за окном. Ведь учат же (меня учили) что не верь глазам ушам и даже жопе не верь, если приборы показывают иное.
Я летал только на як52, так и то, когда попал разок в дымку и горизонт кратковременно не стало видно, сразу и безоговорочно поверил АГ, хотя в яке он своеобразный.

Мне приходилось работать в состоянии крайнего утомления на шинах, так что ошибка приведёт к дуге, поэтому беру на себя смелость предполагать возможность контроля 2-3 параметров даже в таком состоянии.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Я думаю он не просто устал, а очень устал. Как оказалось, вылет был еще и задержан, и явка была на 6 часов раньше. Когда устал, то за развивающейся динамичной ситуацией следить может элементарно не хватить ресурса серого вещества.

[alexchernyaev.livejournal.com]

Rip

[dyasya.livejournal.com]

Вот оно - мышление военных. Задачу выполнить любой ценой, а люди - мусор.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Увы, это не только у военных...

[hero-sima.livejournal.com]

А что там на счет шасси, которое вроде как было в выпущенном положении?

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Не в курсе. Может и были, может нет. То, что они штурвалом крутили в разные стороны с шасси вряд ли связано. Шасси, бывает, даже забывают убрать. Потом удивляются в наборе - что-то самолет сегодня плохо набирает:)

[antontretiakov.livejournal.com]

Да уж. Земля пухом... А вам спасибо за грамотное предположение. В общем, изначально я примерно так и думал, но не знал, что экипаж уже почти 12 часов был на ногах (официально).

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Официально на ногах не имеет смысла. Имеет смысл фактически...

[ivanov-su.livejournal.com]

В общем все верно (да и весьма очевидно было с самого начала, увы).

Однако некоторые моменты я бы уточнил.

1. "Вылет из Москвы в 01:38. Это значит, что начало предполетной подготовки около полуночи. "

Вы же гражданский пилот? А это - военный борт. Поэтому сказать, когда начальство стало "готовить" экипаж к этому полету, можно будет только в рамках уголовного дела. Которое нужно заводить на руководство базы и ВКС. Зная военные "привычки", вполне допускаю, что экипаж с утра торчал на аэродроме.

2. "Тогда батарейки обычно хватает."

Предположим, что экипаж имел положенный по документам отдых. Предположим! И даже допустим, что КВС летал по этому маршруту. Но можно точно сказать, что опыта полетов в условиях отсутствия визуальных ориентиров у него мало. Время первого полета слишком маленькое, чтобы дать мозгам немного отдохнуть после предполетной нервотрепки. Посадка на аэродром, на который а) садиться не приходилось б) на который садиться не планировалось - есть слегка нештатная ситуевина для мозга. Согласитесь, одно дело, когда летишь по отработанному маршруту, и совсем другое - когда первый раз (даже если ты к нему готовился).
То есть на момент взлета в Сочи психофизическое состояние КВС вряд ли позволяло ему адекватно выполнять свои функции (не говоря уже про нормативы). Судя по его матам в кабине - экипаж не был экипажем, а была куча разных людей. Летать по приборам КВС не умел :(

3. "второй пилот не вмешался в управление?"

Это скорее уточнение, но второй пилот берет управление на себя в двух случаях - когда КВС физически не может управлять судном. Потеря сознания, сердечный приступ и прочие форс-мажорные ситуации. И когда КВС отдает прямое указание взять управление (типа понос и нужно срочно бежать в туалет). Все остальное - теория и тренинги, которые за последние 20 секунд полета уже мало помогают, как вы правильно сказали :(

4. Сейчас главный вопрос - последуют ли посадки руководства отряда и ВКС, которые организовывали этот полет. Потому что там тянет на ряд тяжелых уголовных статей. И на месте членов семей экипажа я бы нанимал адвокатов и пинал прокуратуру.
Потому что именно организация полета привела к катастрофе. Время, маршрут, состав экипажа - все это определялось руководством, а не КВС. Максимум, что он мог сделать - это отказаться от полета и вылететь со службы. Но реальная причина - в самой системе организации и конкретных руководителях. Собственно, они и отправили именно этого майора, потому что знали, что он "выполнит приказ".

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Все правильно.
Как уже отметили в комментах, вылет уже был задержан и реально они были на аэродроме уже с 6 часов вечера.
Да кучи еще второй пилот был почти с нулевым налетом и у штурмана-инструктора был тренируемый штурман.
У военных действительно не забалуешь - приказ, и лети. И шапки летят по результату. Если не полететь или задержать еще более для поиска/вызова другого экипажа, то пиздюлина прилетит за задержку и наверняка. И так сплошь и рядом. Там, где ни копни - везде нарушения. И всегда.
Теперь вопрос в том, кто как сумеет спихнуть вину с себя.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Инструкторство в училище на Ан-26 - это ценный опыт.
По всему выходит, что опыт и налет таки были. Усталость и стресс - основные факторы.

[igparis.livejournal.com]

http://www.fontanka.ru/2017/06/01/011/
""...– Экипаж нормально взлетел, убрал шасси, убрал закрылки, – переводит он язык цифр. – Потом командир сошёл с ума, начал совершать непонятные действия, совершал их 10 секунд, при этом у него горело табло и выла сигнализация, но он вогнал самолёт в воду.

Хотя ведь даже такой эпизод, добавляет Солонин, в истории авиации был: в 1982 году японский лётчик в припадке безумия на скорости 240 километров в час направил самолёт в воду.

– На борту было 174 человека, – говорит Солонин. – Из них 150 человек остались живы.

Таким образом, повторяет он, опубликованный отчёт никак не объясняет превращение тел 92 человек в сотни фрагментов.

– На 99 процентов у меня сложилось ощущение, что эти цифры – фальшивка, – считает Солонин. – Здесь или добавлено большое количество вранья, или убрано большое количество правды.

Версия третья: взрыв

Такое разрушение человеческих тел могло бы объясняться взрывом, но взрыва в воздухе, как известно, не было.

– Причина, по которой самолёт упал, для меня так и осталась непонятной, – говорит Марк Солонин. – Но вот после падения, а может быть – вследствие падения мог произойти взрыв. Возможно, что-то сдетонировало в том самом грузовом отсеке, где якобы лежало всего 150 килограммов груза. Что-то такое, что могло лежать там помимо 150 килограммов груза.

Повторим, что самолёт летел в воюющую Сирию с артистами и гуманитарной помощью на борту. В некоторых источниках, впрочем, упоминалось какое-то «оборудование военного характера».

– Версия о взрыве после падения косвенно подтверждается следами пожара на некоторых фрагментах и выгнутыми деталями пола грузового отсека, – добавляет Марк Солонин....""

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

У меня тоже сложилось впечатление, что Марк Солонин - фальшивка:)

[evstifeiy.livejournal.com]

Еще вопрос дилетанта... А площадь нахождения обломков соответствует разлету от взрыва с ударом о поверхность воды? Что то мне подсказывает о несколько большей площади нахождения фрагментов и обломков. Да и везти взрывчатое вещество для борьбы с терроризмом с установленными детонаторами в самолете с певцами и танцорами??? Спасибо. Игорь.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Я не специалист по взрывам:).
Я только могу предположить, что, если взрыв произошел в воздухе или при ударе о воду, его бы слышали везде в Адлере и Сочи. Десятки тысяч человек. И видели бы яркую вспышку сотни.

[ilya lazarev (from livejournal.com)]

Fatuque. Вещь очень объективная и конкретная.

[(Anonymous)]

Буквально на днях. Ночью. Официально "отдохнувший", с задержкой и разборками с таможней, на краю света, взлетал с очень плохо освещённой полосы в сторону тёмных горушек и моря. Было желание ещё до отрыва уткнуться в авиагоризонт.
Не первый день замужем, но такие взлёты пересчитать - пальцев на одной руке хватит.
В гуляющем в интернете отчёте, похожем на настоящий ни слова об усталости.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

В отчете ни слова об усталости потому, что это - основная улика против организаторов полета и вообще непосредственных начальников экипажа.

[flying-elk.livejournal.com]

Товарищ Командир, не ответил сразу, но вобщем +100/500!
Кроме всего уже выше сказанного, могу добавить, что очень неплохо знаком с военными летчиками, и особенно "отечественными". Они очень даже здорово летают "вокруг хвоста" на своем аэродроме. Но "по маршруту с посадкой на незнакомом (малознакомом) аэродроме" - это отдельный и сложный допуск. И большой напряг, если приходится. Это же например погубило и поляков в Смоленске.

А иллюзии, оптические и стоматографические - это сурово. Как раз ночью и в состоянии усталости, да еще взлетая с земли на море.

Да, забыл еще про "повреждения о воду". У нас в аэроклубе как-то на "Вильге" устроили покатушки над рекой, но неудачно пытались под ЛЭП пролететь, - зацепили провода и упали в воду. Скорость и "Вильги" то всего 150 км/ч и вобще она самолет-вездеход, то есть крепкий. Разломалась пополам, обшивку по всем передним кромкам порвало, лючки повырывало. Вобщем не так мягка вода, как нам кажется. К сожалению.

[arabskiy-pilot.livejournal.com]

Это да. Полеты по новым маршрутам да еще за границу для военных это обычно большой стресс сам по себе...
Про повреждение о воду также живо вспоминается угнанный эфиопский 767. Тоже крылом зацепил на небольшой скорости и превратился в обломки...